Στη δημοσιότητα δόθηκε το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το τραγικό δυστύχημα στα Τέμπη.
O προϊστάμενος Μονάδας Διερευνήσεως του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Κώστας Καπετανίδης έκανε λόγο για «μετατραυματικό στρες στο προσωπικό». Αναφορικά με τον σταθμάρχη είπε ότι δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο και έκανε χειροκίνητη χρήση του συστήματος. Η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη ήταν σωστή. Ο οδηγός έπρεπε να επαναλάβει την εντολή αλλά δεν το έκανε. Βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνια θέση και όχι στην ευθεία που έπρεπε να είναι. Δυστυχώς δεν σταμάτησε και προχώρησε με το γνωστό αποτέλεσμα.Υποκείμενοι παράγοντες είναι η διαχρονική έλλειψη προσωπικού».
Μιλώντας για τα συμπεράσματα της μελέτης είπε ότι δεν ήταν στο βαθμό που έπρεπε και η εκπαίδευση του προσωπικού. «Τα καθήκοντα ενός σταθμάρχη είναι δύσκολα. Το νέο προσωπικό που μπήκε δεν μπόρεσε να τα αντέξει. Δεν υπήρχε επάρκεια προσωπικού. Το προσωπικό εργαζόταν πέρα από το ανθρωπίσως δυνατό όριο. Ο ΟΣΕ δεν είχε εκσυγχρονίσει τις διαδικασίες του και δεν μπορούσε να καταλάβει τις ανάγκες.
Η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων έκανε εποπτεία αλλά εστίαζε μόνο στις μη συμμορφώσεις. Δεν υπήρχε ο Εθνικός Οργανισμός Διερεύνησης που να ελέγχει το σύστημα σφαιρικά και να ερευνά τα λάθη για να υπάρχουν διδάγματα.
Παράγοντες που επηρρέασαν τη σοβαρότητα των αιτιών: Τα σιδηροδρομικά οχήματα προστατεύουν τους επιβαίνοντες με ταχύτητα μέχρι 36 χιλιόμετρα την ώρα, που δεν εμπίπτει σε αυτή την περίπτωση.
Στον ΟΣΕ δεν υπήρχε κριτήριο για τους κανόνες μέγιστης ταχύτητας με σηματοδότηση ή όχι.
Καταλήξαμε ότι τα θύματα που είχαν αίτια θανάτου την φωτιά ήταν 5-7.
Η πυρόσφαιρα που ήταν σε μεγάλο μέγεθος, παρατηρήσαμε από τις προσομοιώσεις ότι πιθανή είναι η παρουσία ενός αγνώστου μέχρι στιγμής καυσίμου.
Ακολούθως από την ομάδα διερεύνησης ο κ. Καραντζάς είπε ότι με βάσει τα ευρήματα πάνω από 60% των ανθρώπων που συμπλήρωσαν ερωτηματολόγια μετά το ατύχημα είχε μετατραυματικό στρες.
Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος και έτσι είχαμε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας, είπε.
Η ΡΑΣ δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο σύστημα διαχείρισης ασφάλειας του σιδηροδρόμου. Συμπερασματικά προέκυψε ότι χρειάζεται επείγουσα σύσταση αδφαλείας από την κακή λήψη πληροφοιών που εντοπίστηκε στο δίκτυο.
Ως αποτέλεσμα ο Οργανισμός εγκρίνει 17 συστάσεις ασφαλείας υπό την εποπτεία της ΡΑΣ, που χρειάζεται την υποστήριξη της Πολιτείας και συνιστάται στο αρμόδιο Υπουργείο να δημιουργήσει ένα βιώσιμο και ασφαλές σιδηροδρομικό σύστημα.
Σε ερώτηση του δικηγόρου των συγγενών των θυμάτων του δυστυχήματος Λουκά Αποστολίδη για την εποπτεύουσα αρχή και το ρόλο της Πολιτείας και της Πολιτικής ηγεσίας οι εκπρόσωποι των εμπειρογνωμόνων είπαν ότι η διερεύνηση πρέπει να ολοκληρώνεται έναν χρόνο μετά το δυστύχημα. «Μη βιάζεστε να βγάλετε συμπεράσματα πριν διαβάσετε την έρευνά μας. Σκοπός μας είναι να βρούμε τι έφταιγε και δεν θα κρύψουμε τίποτα. Σκοπός μας δεν είναι να βάλουμε ανθρώπους στη φυλακή αλλά να καταδείξει το πόρισμά μας τα συστημικά προβλήματα. Για ευθύνες τον λόγο θα έχει η Δικαιοσύνη».
Αναφορικά με τα επίμαχα βίντεο και το αν έχουν ληφθεί υπόψιν της Επιτροπής οι εκπρόσωποι είπαν ότι τα έχουν συνεκτιμήσει. «Το γεγονός ότι βρέθηκαν δύο χρόνια μετά προκαλεί και σε εμάς τις ίδιες απορίες που προκαλεί και σε σας» ειπώθηκε χαρακτηριστικά.
Οι ιθύνοντες ξεκαθάρισαν επίσης ότι δεν υπήρξε καμία ανάμειξη του Υπουργείου Μεταφορών στην έρευνα για το πόρισμα.
Σε ερώτηση για το χρόνο που θα χρειαστεί να υλοποιηθούν οι συστάσεις της Επιτροπής ο εκπρόσωπός της είπε «ας ελπίσουμε το νωρίτερο δυνατόν, γιατί είναι σημαντικές και περίπλοκες.
Δείτε εδώ ολόκληρο το πόρισμα στα αγγλικά
Στην σύνοψη και τα συμπεράσματα της ανάλυσης αναφέρεται ότι «το πιθανότερο σενάριο που εξετάστηκε για να εξηγήσει τη μετωπική σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 είναι η ξεχασμένη τοποθέτηση των διακοπτών 118 A/B από τον άπειρο σταθμάρχη, που εργαζόταν μόνος του σε σταθμό της Λάρισας εκείνη τη νύχτα, η οποία οδήγησε την επιβατική αμαξοστοιχία στην αντίθετη, γραμμή καθόδου. Το πιθανό φράγμα όπου οι μηχανοδηγοί των αμαξοστοιχιών αντιδρούν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των διακοπτών και της παραχωρημένης εξουσίας κίνησης, δεν έγινε αντιληπτό από τους μηχανοδηγούς».
Στην άμεση αιτία ο οργανισμός σημειώνει ότι «η σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 θα μπορούσε να συμβεί επειδή και οι δύο αμαξοστοιχίες ταξίδευαν προς αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή καθόδου μεταξύ των σταθμών Λάρισα και Νέοι Πόροι».
Αιτιώδεις παράγοντες
- Ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο για να ορίσει τη διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 που θα έφευγε από το σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, προς τους Νέους Πόρους, η οποία θα είχε τοποθετήσει όλους τους διακόπτες σωστά. Αντί αυτού δίνει εντολή στον μεμονωμένους διακόπτες χειροκίνητα και, όταν το κάνει αυτό, ξεχνά να τοποθετήσει τους διακόπτες 118 A/B στη θέση «κύρια», δια του παρόντος οδηγώντας την αμαξοστοιχία IC-62 προς την γραμμή καθόδου. Αυτό το λάθος περνάει απαρατήρητο από τον προϊστάμενο του σταθμού.
- Η έρευνα αναγνώρισε έναν αριθμό παραγόντων που μπορεί να επηρέασαν τις ενέργειες του σταθμάρχη όταν καθόριζε την διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62:
Α. Οι πληροφορίες που απαιτούνται για τον έλεγχο της κυκλοφορίας των αμαξοστοιχιών που μπορούν να “διαβαστούν” από έναν πίνακα ελέγχου είναι πολύπλοκες, διάσπαρτες σε διάφορα σημεία και συμπληρώνονται από χειρόγραφες σημειώσεις σχετικά με προσωρινά σημεία ενδιαφέροντος. Όπως επιβεβαιώθηκε από αρκετές από αυτές, η αποκωδικοποίηση όλων των πληροφοριών δεν είναι προφανής για τους αρχάριους σταθμάρχες (4.2.1.2). Επειδή δεν περιλαμβάνονταν ήδη όλα τα τμήματα στον πίνακα ελέγχου και ορισμένα από αυτά ήταν προσωρινά εκτός λειτουργίας, δεν ήταν εύκολο να προσδιοριστεί η διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 μετά τους διακόπτες 118 A/B το βράδυ του ατυχήματος (4.2.2).
Β. Με βάση τις παρεχόμενες πληροφορίες, δεν είναι σαφές εάν οι νεοπροσληφθέντες σταθμάρχες εκπαιδεύτηκαν και αξιολογήθηκαν στην πρακτική εφαρμογή των τοπικών, επιχειρησιακών οδηγιών εργασίας για τον αντίστοιχο έλεγχο σε πίνακες ελέγχου τους οποίους θα έπρεπε να χρησιμοποιούν (4.2.1.3).
Γ. Ενώ αρκετοί από τους συναδέλφους του που είχαν προσληφθεί μαζί του, αναφέρονται σε μια περίοδο ενός έως ενάμιση έτους πριν αποκτήσουν αυτοπεποίθηση στα απαιτούμενα καθήκοντα, ο σταθμάρχης που είχε υπηρεσία στο σταθμό της Λάρισας τη νύχτα του ατυχήματος είχε εμπειρία λιγότερο από ένα μήνα (4.2.1.5).
Δ. Αν και η χειροκίνητη λειτουργία των διακοπτών θεωρήθηκε πιο πολύπλοκη και αρκετές οδηγίες εκδόθηκαν για τη συστηματική αυτόματη ρύθμιση των δρομολογίων, χρησιμοποιώντας τα κουμπιά-στόχους στον πίνακα ελέγχου, εξακολουθούσε να είναι συνήθης πρακτική μεταξύ των σταθμαρχών να χρησιμοποιούν και τις δύο μεθόδους (4.2.1.4).
Ε. Η νυκτερινή βάρδια στο σταθμό της Λάρισας έχει σχεδιαστεί για να εκτελείται από έναν μόνο σταθμάρχη. Αυτό βασίζεται σε μια σταθερή ερμηνεία των καθηκόντων και δεν λαμβάνει υπόψη τον δυναμικό χαρακτήρα των δραστηριοτήτων που πρέπει να εκτελούνται (4.2.1.6).
Ζ. Μια σειρά τεχνικών ελαττωμάτων και δυσλειτουργιών, ορισμένα ειδικά για εκείνη την ημέρα, αλλά άλλα ήδη παρόντα για αρκετές εβδομάδες και μερικές φορές ακόμη και χρόνια, δημιούργησε μια κατάσταση στην οποία οι σταθμάρχες που λειτουργούσαν στη Λάρισα ήταν υποχρεωμένοι να εκτελέσουν μια σειρά από πρόσθετες δραστηριότητες σε σχέση με την κατάσταση αναφοράς, χωρίς συμβάντα (3.8.1).
Η. Ένα σημαντικό μέρος του φόρτου εργασίας του σταθμάρχη Λάρισας κατά τη βραδινή βάρδια της 28/02/2023 αποτελούνταν από έναν εξαιρετικά μεγάλο αριθμό επικοινωνιών, με τη χρήση διαφορετικών μέσων επικοινωνίας και επικοινωνίας με πολύ διαφορετικούς συνομιλητές. Το γεγονός ότι ένα σημαντικό ποσοστό των συνομιλιών που διεξήχθησαν δεν σχετίζεται ή σχετίζεται μόνο έμμεσα με τη διαχείριση της κυκλοφορίας των τρένων, συμβάλλει επίσης σε ένα αυξημένο φόρτο εργασίας (4.2.1.8).
Θ. Ο πίνακας ελέγχου στο σταθμό της Λάρισας και ο χώρος με τις τεχνικές εγκαταστάσεις που χρησιμοποιούνται για διαφορετικούς τύπους επικοινωνίας είναι οργανωμένες και τοποθετημένες με τρόπο που καθιστά αδύνατη την την ταυτόχρονη εκτέλεση και των δύο καθηκόντων (245).
Ι. Το τελευταίο μισάωρο πριν από τον καθορισμό της διαδρομής για την αμαξοστοιχία IC-62, ο σταθμάρχης της Λάρισας έκανε ένα λάθος στον καθορισμό της διαδρομής για την είσοδο της αμαξοστοιχίας 2597. Η διόρθωση αυτού του σφάλματος απαιτούσε την πλήρη προσοχή του σταθμάρχη για τουλάχιστον 6 λεπτά, γεγονός που προστέθηκε στον κανονικό φόρτο εργασίας (224).
Κ. Είναι αναμενόμενο ότι το περιστατικό αυτό (με την αμαξοστοιχία 2597) και τα επακόλουθά του δημιούργησαν ένα συναισθηματικό βάρος στον άπειρο σταθμάρχη της Λάρισας, το οποίο απασχόλησε το μυαλό του και δημιούργησε ένα πρόσθετο στοιχείο ανησυχίας (4.2.1.10).
- Η άδεια για να περάσει η αμαξοστοιχία IC-62 από το σήμα stop LAR11 δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη της Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω του ξαναδιαβάσματος από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση του σταθμάρχη, αφήνοντας αβέβαιο το πώς η άδεια, η οποία (σιωπηρά) υποδήλωνε αναχώρηση προς Λάρισα μέσω της γραμμής καθόδου, έγινε κατανοητή από τους μηχανοδηγούς (4.2.3).
- Εκτός από τους παραπάνω παράγοντες που συνέχισαν να επηρεάζουν την απόδοση του σταθμάρχη, η έρευνα αναγνώρισε ορισμένους παράγοντες που ενδέχεται να επηρέασαν αυτή την επικοινωνιακή πρακτική:
α. Ήταν καθημερινή ρουτίνα η μη χρήση γραπτής εντολής (μέσω του εντύπου “1001”) για την έγκριση της αναχώρησης των τρένων από τη Λάρισα προς τα βόρεια. Παρόλο που ο κανονισμός επιτρέπει τη διαβίβαση αυτού του μηνύματος μέσω προφορικής επικοινωνίας και ενώ και οι δύο λύσεις είναι και οι δύο έγκυρες, η μία είναι απλούστερη αλλά επιρρεπής σε σφάλματα, ενώ η άλλη είναι πιο αξιόπιστη αλλά απαιτεί μεγαλύτερη προσπάθεια (και συνεπώς αποφεύγεται) (253).
β. Η ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι γενικά χωρίς διάρθρωση, συχνά χωρίς ανάγνωση εκ νέου και/ή ανταλλαγής του αριθμού τηλεγραφήματος (261).
γ. Η τρέχουσα μεθοδολογία για τις επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια, όπως προβλέπεται από τους ελληνικούς επιχειρησιακούς κανόνες GKK, δεν ακολουθεί τους πιο πρόσφατους ευρωπαϊκούς κανονισμούς σχετικά με τη μεθοδολογία για τέτοιες επικοινωνίες (257).
δ. Το ασύρματο αναλογικό δίκτυο VHF είναι ένα ανοικτό κανάλι επικοινωνίας, που χρησιμοποιείται για όλες τις υπηρεσιακές επικοινωνίες μεταξύ του προσωπικού του τρένου και του τοπικού τεχνικού προσωπικού στους διαφορετικούς σταθμούς, δεν επιτρέπει την άμεση επαφή ένας προς το έναν μεταξύ των σταθμαρχών και των μηχανοδηγών για επικοινωνίες σχετικές με την ασφάλεια (254).
ε. Δεν υπάρχει διαθέσιμο εργαλείο (π.χ. κατάλογος ελέγχου ή λεπτομερείς οδηγίες εργασίας) για τους σταθμάρχες για την υποστήριξη της δομής και της ποιότητας των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια για τους σταθμάρχες (256).
ζ. Τουλάχιστον ένας από τους μηχανοδηγούς του IC-62 συνομιλούσε με έναν συνάδελφό του που βρισκόταν στην πλατφόρμα, όταν ο σταθμάρχης έδωσε για πρώτη φορά άδεια αναχώρησης στην αμαξοστοιχία IC-62 (262).
η. Η μακροχρόνια εμπειρία και η αναφερόμενη αυτοπεποίθηση του μηχανοδηγού του IC-62 μπορεί να επηρέασε τον την προθυμία τόσο του νεότερου συναδέλφου του (265) όσο και του σταθμάρχη (270) να εκφράσουν την γνώμη τους όταν διαπίστωναν κάποιες ανωμαλίες.
Το επίμαχο σημείο του πορίσματος
Το σχήμα της αρχικής ανάφλεξης και της πυροσφαιρας που ακολουθεί είναι σύμφωνο με το υγρό πτητικό καύσιμο και όχι με το υγροποιημένο αέριο, το οποίο θα δημιουργούσε πυρκαγιά εκτόξευσης και όχι πίδακες πυρκαγιάς. Η πυρκαγιά με πίδακα είναι «μια φλόγα υψηλής θερμοκρασίας καυσίμου
απελευθερώνεται υπό πίεση σε συγκεκριμένο προσανατολισμό» που σημαίνει ότι μια πυρκαγιά θα είχε διαφορετικό σχήμα και
τυχαίο προσανατολισμό (όχι μόνο προς τα πάνω). Περαιτέρω ένδειξη αυτού, είναι η ύπαρξη των δευτερογενών πυρκαγιών που συνέχισαν να καίνε και δεν μπορούσαν να δημιουργηθούν από αέριο. Το πολύ γρήγορο αρχικό ξεφούσκωμα και το σχήμα και η ανύψωση της μορφής «μανιτάρι» δείχνει επίσης προς ένα πτητικό, υγρό καύσιμο (μια φωτιά πετρελαίου θα έπεφτε γρήγορα στο έδαφος).
Το δεύτερο στάδιο της ανάφλεξης φαίνεται να περιλαμβάνει ένα ξεχωριστό σημείο ανάφλεξης, ξεκινώντας από το εσωτερικό της αρχικής πυροσφαιρας. Η διάρκεια αυτού του 2ου σταδίου, το πραγματικό ύψος των λοφίων της φωτιάς και η τροφοδοσία της φλόγας, υποδεικνύουν ότι μια σημαντική ποσότητα (μάζα) καυσίμου εμπλέκεται σε αυτό το στάδιο, δημιουργώντας αυτού του είδους τη μορφή «λοφίου» και τροφοδοτώντας την αρχική εστία για περίπου 4 δευτερόλεπτα μέχρι να σταματήσει η κίνηση και η πυρόσφαιρα εισέλθει στη φάση εξάντλησης
Δεδομένου του παρόμοιου χρώματος της φλόγας και των παρόμοιων χαρακτηριστικών καύσης, μπορεί να θεωρηθεί με ασφάλεια ότι ο τύπος του καυσίμου που καίγεται είναι το ίδιο όπως στο Στάδιο 1. Αυτό αποτελεί ένδειξη ότι είτε: 1) ένας δεύτερος όγκος του ίδιου καυσίμου
καίγεται ενώ κινείται προς βορρά, ή 2) ότι ο αρχικός όγκος, αφού έχει χυθεί μέρος του περιεχομένου του
κατά το Στάδιο 1 της ανάφλεξης (0-2 δευτερόλεπτα από την ανάφλεξη), κινείται τώρα βόρεια, ακολουθώντας την κίνηση της επιβατικής αμαξοστοιχίας.
